lunes, 21 de febrero de 2011

NORMAS DE GARANTIA EN CALIDAD

GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD

El Gobierno Nacional expidió el Decreto 2309 de 2002, por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención del (SGSSS).
Este Decreto busca que todas las instituciones prestadoras de salud y profesionales independientes en esta área, cumplan con una garantía de calidad en sus servicios de salud.
El Decreto es indispensable para garantizarles a todos los colombianos la calidad en los servicios de salud y atención a los que tienen derecho.

DEFINICION DE ATENCION DE LA SALUD

Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
La calidad en la atención de salud se define como la prestación de los servicios equitativos, con cobertura a todos los usuarios y con un nivel óptimo que permita la satisfacción de los usuarios.

QUE ES EL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?



Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos necesarios para generar y mejorar la calidad de los servicios médicos en el país.
Está compuesto por mecanismos de habilitación, acreditación, auditoría, atención e información para la calidad en la atención del servicio

El decreto cobija a todas los prestadores de salud como entidades promotoras, Administradoras de Régimen Subsidiado, empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud.
Se exceptúan de la aplicación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud :

las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, los Bancos de Sangre y de Componentes Anatómicos y los grupos de práctica profesional que no cuenten con infraestructura física para la prestación de servicios de salud.
Así mismo, las Unidades de Salud de Biomedicina Reproductiva y demás entidades que producen insumos de salud y productos biológicos.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA UNICO DE HABILITACION?

Es un instrumento de protección al usuario que contiene las condiciones mínimas que deben cumplir los diferentes prestadores de servicios de la salud para su ingreso y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Condiciones que tienen que ver con la capacidad tecnológica y científica, patrimonio, estabilidad financiera y capacidad técnico-administrativa.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION?

El Sistema Unico de Acreditación es un componente que se pone a disposición de IPS y EPS, que quieran voluntariamente demostrar su cumplimiento en niveles de calidad por encima de las condiciones mínimas, como educación personalizada al paciente y su familia, y seguimiento y control después del egreso de la entidad hospitalaria.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD?

Con este Sistema la comunidad podrá escoger la institución indicada y dispondrá de la información necesaria acerca de las IPS y EPS --a través de escalafón de instituciones-- que permita a los usuarios conocer con certeza cuáles son las mejores y cuáles no.

El Ministerio de la proteccion socal incluirá en su página de internet incluye los datos del Sistema de Información para la Calidad, con el propósito de facilitar al público el acceso en línea.

QUE ES EL SISTEMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

A través de este Sistema se evaluará el cumplimiento de los estándares de calidad. Herramienta clave para llegar a la excelencia en la atención en salud.
La Auditoría se realizará a través de tres procesos:
Autocontrol, entendido como el que aplica cada miembro de la entidad.
Auditoría interna, evaluación realizada en la institución por una instancia ajena al proceso que se evalúa.
Auditoría externa, que consiste en la evaluación por una entidad externa a la institución, con el fin de verificar la realización del autocontrol y de la auditoría interna.

¿QUE PASARA CON LAS IPS Y EPS QUE NO CUMPLAN CON LOS REQUISITOS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?

Las instituciones que no cumplan con los estándares o requisitos serán sancionadas con medidas de seguridad, como cancelación del servicio, procesos de investigación, multas o cierres definitivos.
Las IPS y EPS deberán cumplir con 200 estándares de calidad para hacer más óptimos los servicios de protección de la salud y la vida de los pacientes.

REGIMEN SUBSIDIADO

COMO SE AFILIA A LAS FAMILIAS AL REGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD


El municipio debe publicar las listas de las ARS autorizadas para afiliar Informar y comunicar 90 a180 dias calendario antes del inicio de la contratacion, las condiciones para escoger la ARSpor parte de las familias de los niveles 1 y2 del SISBEN(SISTEMAS DE IDENTIFICACION DE BENEFICIARIOS)

Realizar en acto publico la afiliacion de las familias , como afiliado tiene derecho al POS S
La ARS debe garantizar la no multiafiliacion
Conformar veedurias para vigilancia del SISBEN y notificar a ellas irregularidades

RESPONSABILIDADES DE LAS ARS

Mantener informacion real y acutualizada de sus afiliados
Remitir novedades de ingreso y actualizacion a municipio

NORMAS DE ASEGURAMIENTO

Ante todo debemos conocer que los contratos suscritos entre las ARS Y ENTIDADES TERRITORIALES no son contratos de prestacion de servicios de salud
La función básica de las ARS consiste en organizar y garantizar la prestación de servicios de salud incluidos en el POS , lo cual pueden hacerlo a través de una red prestadora de servicios propio o contratado por lo tanto con los recursos provenientes de la UPC que recibe la ARS garantizan el cubrimiento del riesgo en salud de sus afiliados
Con relación al numero de personas aseguradas ,los contratos contemplan un # fijo pero es posible que sea mayor o menor por lo tanto es necesario establecer el numero real teniendo en cuenta
Fallecimientos
Personas del régimen contributivo
Afiliaciones múltiples
Nacimientos
El numero de personas se establece con la carnetizacion , con la disponibilidad de la red prestadora de servicios , la póliza de reaseguro para enfermedades de alto costo y con la ejecución de los planes de promoción y prevención

REGIMEN CONTRIBUTIVO

A este régimen pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto del sector publico como privado y sus familias , los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago

AFILIACION

Son afiliados al SGSSS todos los residentes en Colombia afiliados a los dos regimenes

TIPO DE AFILIADOS

COTIZANTES: Vinculados mediante contrato de trabajo ,servidores públicos, pensionados ,trabajadores independientes , rentistas , propietarios de empresas
BENEFICIARIOS :
Cónyuge o compañero permanente mayor a 2 años ,
Hijos menores de 18 años que dependan económicamente
Hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependencia económica
Hijos entre 18 y 25 años estudiantes de tiempo completo y con dependencia económica
Hijos del cónyuge o compañero permanente menores de 18 años o con incapacidad permanente que dependan económicamente
Padres que no estén pensionados y dependan económicamente
VINCULADOS : Personas sin capacidad de pago mientras se afilian al régimen subsidiado


COTIZACION O APORTE

Pago que se realiza para acceder a los beneficios tanto asistenciales como económicos

El IBC para los trabajadores dependientes será el salario mensual vigente siempre y cuando no sea inferior al SMLV

Los de salario integral será el 70 % de dicho salario

Para pensionados será equivalente a la mesada pensional recibida

Los profesores de establecimientos particulares tendrán derecho al pago
de aportes a pesar de que el periodo escolar sea inferior al semestre o año calendario

Se establece en un 12.5% del salario base de cotización ,del cual dos terceras partes estarán a cargo del empleador y una tercera parte a cargo del trabajador pero si es independiente deberá cancelar la totalidad

Ejemplos :

Trabajadores dependientes

800.OOO *8.5% = 68.000 (EMPLEADOR)
800.OOO *4% = 32.000 (EMPLEADO)
TOTAL APORTE =100.000

Trabajadores independientes :

800.000 * 12.5% = 100.000

Trabajadores con salario integral

4.500.000 x 70 % = 3.150.000 este es el IBC

3.150.000 x 8.5% = 267.750 (EMPLEADOR)
3.150.000 x 4 % = 126.000 (EMPELADO)
TOTAL APORTE 393.750


PRESTACIONES DEL SGSSS


PLANES DE BENEFICIOS

PAB (PLAN DE ATENCION BASICA) : De carácter obligatorio y publico a todos los habitantes prestado por el estado o particulares mediante contrato con este


POS (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD )Orientado a lograr la protección integral de las familias , maternidad y enfermedades en las fases de promoción ,prevención , diagnostico , tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, provisión de medicamentos genericos

En maternidad el POS contempla dos tipos de prestaciones

ASISTENCIAL : Cuidado y protección del mismo momento que se dictamina estado de embarazo ,control y asistencia durante el transcurso del mismo y atención de parto y atención del recién nacido

ECONOMICAS : Licencia por maternidad o descanso remunerado
en la época del parto equivale a 12 semanas del salario que devengue y se requiere que haya cotizado como mínimo por un periodo mínimo al de gestación
LEY MARIA o licencia de paternidad que consiste en un derecho de 8 días si ambos cotizan o 4 días en caso de que sea solo el padre

PRESTACION DE LOS SERVICIOS

Las IPS (Instituciones prestadoras de salud) hospitales, clínicas , centros de salud, consultorios , laboratorios las cuales son contratadas por las EPS (Empresas prestadoras de salud) a la cual estén afiliados el cotizarte y sus beneficiarios para que presten y atiendan las necesidades de salud
Para los casos de urgencia puede acudir a cualquier IPS , aunque no haga parte de la lista de su EPS y estas, deberán atenderlo , hasta estabilizar los signos vitales y salir de la condición de urgencias, como mínimo .

Las EPS deben tener varias IPS entre las cuales el cotizarte puede escoger la que mas le convenga por lo tanto se tiene el derecho de escoger
Todos los afiliados (Cotizantes y Beneficiarios ) pagan lo que se llama cuota Moderadora y copagos
COPAGOS:

Aportes en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio demandado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema
Se aplican exclusivamente a los beneficiarios y con relación a servicios de tratamiento , y rehabilitación con excepción los servicios de promoción y prevención , programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, y enfermedades de alto costo

CUOTA MODERADORA :

Son definidos como aquellos pagos que tienen por objeto la mejor utilización del servicio de salud y estimular su buen uso ,promoviendo en sus afiliados la inscripción en los programas de atención integral . Se aplican tanto para cotizantes como beneficiarios

Estos pagos se hacen cuando se usa el servicio y varían de acuerdo al ingreso base de cotización y son actualizadas por el CNSSS (CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD)

DEBERES Y DERECHOS EN SALUD

CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL :

Es la protección a los miembros de una sociedad contra privaciones económicas y sociales, garantizando asistencia medica por enfermedades, maternidad, vejez invalidez y muerte además de brindar bienestar y calidad de vida

La constitución política en su articulo 49 se reconoce el derecho de los colombianos a la seguridad social .

El servicio de salud es publico y obligatorio
Publico : Pertenece a todos
Obligatorio : Toda la población debe estar afiliada
Y los beneficios que consagra el sistema deben ser con la mayor coberura , equidad y calidad de los servicios de salud


DEBERES DE LOS EMPLEADORES

-Inscribir en alguna EPS a todas las personas con alguna vinculación laboral
-Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden (8.5 %) y descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio (4 %)
-Girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la EPS
-Informar las novedades laborales de sus trabajadores a la EPS en cuanto al nivel de ingresos y sus cambios , las vinculaciones y retiros de los trabajadores

DERECHOS DE LOS TRABAJADORES

Por el hecho de estar afiliado al REGIMEN CONTRIBUTIVO UN TRABAJADOR tiene derecho a cuatro grandes beneficios :

Recibir una amplia gama de SERVICIOS establecidos en el POS (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD )Orientado a lograr la protección integral de las familias en

-Maternidad y enfermedades en las fases de
Promoción ,prevención , diagnostico , tratamiento y rehabilitación para todas las patologías
-Provisión de medicamentos genéricos
-Urgencias de cualquier orden es decir necesidades que requieren atención inmediata
-Consulta medica general y especializada en cualquiera de las Áreas de la medicina con excepción de tratamientos con fines estéticos
-Consulta y tratamientos odontológicos con excepción de tratamientos de periodoncia , ortodoncia y prótesis en atención odontológica
-Exámenes de laboratorio y Rayos X
-Hospitalización y cirugía en todos los casos que se requiera
-Consulta medica en psicología , optometría y terapias
-Medicamentos esenciales en su denominación genérica
-Atención Integral durante la maternidad , el parto y al recién nacido

OTROS DERECHOS EN SALUD

El afiliado puede beneficiarse adicionalmente de los siguientes planes de atención :
PLAN DE ATENCION BASICA (PAB), desarrollado por la nación, los departamentos , los distritos y los municipios , que permite obtener beneficios colectivos e individuales para promocionar estilos de vida saludables y prevenir enfermedades . También hace que el estado actue con prontitud en casos que pongan en peligro la salud de la comunidad

La atención en accidentes de transito y eventos catastróficos para ayudar a las personas que sufren calamidades de transito , a través del SOAT (seguros obligatorio de accidentes de transito ) o a quienes son victimas de eventos catastróficos , recibiendo la atención en salud por parte de las diferentes IPS publicas y privadas contratadas por el estado

La atención de urgencias como garantía para todas las personas debe ser prestada en cualquier institución , sea publica o privada , sin importar las condiciones de sexo , edad o capacidad económica de la persona que la necesite
La atención en salud prestada a los empleados con cargo a las administradoras de riesgo profesionales (ARP ) y a los trabajadores independientes que voluntariamente se afilien alguna ARP . Esta atención incluye incapacidades indemnizaciones y demás prestaciones económicas pagadas `por la ARP , Sobre el 100 % del salario o la base de cotización del afectado

Para personas con ingresos económicos suficientes existen unos planes adicionales de salud (PAS ) contratados a voluntad del usuario y a su propio cargo , que ofrecen condiciones opcionales de alojamiento en los hospitales o clínica o bien de tecnología

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

Sistema General de pensiones

Sistema de seguridad social en salud

Sistema de riesgos Profesionales

Servicios sociales complementarios

CONCEPTO Y CLASIFICACION DE LAS NECESIDADES DEL HOMBRE

En 1943 Maslow formuló su concepto de jerarquía de necesidades que influyen en el comportamiento humano. Maslow concibió esa jerarquía por el hecho de que el hombre es una criatura que demuestra sus necesidades en el transcurso de la vida. En medida en que el hombre las va satisfaciendo, otras mas elevadas toman el predominio del comportamiento.

Son una serie de necesidades en orden jerárquico que va desde la mas material a la mas espiritual

Se identifican 5 niveles y cada uno de ellos se activa solamente cuando la necesidad del nivel inmediatamente inferior esta razonablemente satisfecho

-Necesidades Fisiológicas son las mas elementales p.e Comer , Vestir, descansar
-Necesidades de seguridad , Son las de protección contra el peligro o la privacion
-Necesidades Sociales Son las de aceptación a u grupo , de dar y recibir afecto
-Necesidades de Estima son las de prestigio , éxito y alabanza de los demas , de auto confianza y de reputación

-Necesidades de Autorrealización De convertirnos en la persona que queremos ser

La mayor parte de las personas un alto nivel de vida tienen sus necesidades de los tres primeros niveles (fisiológicas, de seguridad y sociales) regularmente satisfechas, ademas En los países desarrollados las necesidades fisiológicas y de seguridad están cubiertas para la mayoría de los miembros. Es por eso que las empresas producen y ofrecen satisfacer las necesidades de pertenencia a grupo o de prestigio social. La Coca-Cola no es un producto para satisfacer la sed sino para satisfacer la necesidad de pertenecer al grupo de jóvenes que se divierten. El Mercedes Benz trata de satisfacer la necesidad de éxito y prestigio social

UNIDADES DE APRENDIZAJE

APLICAR LOS PRINCIPIOS Y NORMATIVA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SGSSS) EN CADA UNA DE LAS FUNCIONES DE SU DESEMPEÑO EN RELACION CON SU DISCIPLINA

INTERACTUAR CON EL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO DE ACUERDO CON LA MISION, VISION Y POLITICAS INSTITUCIONALES Y NORMAS DE SALUD.

BRINDAR INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO CONFORME A REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE O USUARIO.

IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DEL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO SEGÚN POLÍTICAS DE MERCADEO Y SEGMENTACIÓN DE CLIENTES.